Les traitements médicamenteux

Vous retrouverez sur cette page les différents traitements médicamenteux existants et reconnus contre l’endométriose, ainsi que leurs effets

Connaitre les options possibles

La prise en charge médicamenteuse de l’endométriose et des douleurs pelviennes associées repose sur plusieurs catégories de traitements, qui répondent à des objectifs différents et complémentaires.

On distingue généralement :

  • Les traitements hormonaux, visant à moduler l’activité hormonale afin de limiter la stimulation des lésions et, chez certaines patientes, de réduire les symptômes.
  • Les traitements antalgiques, destinés à soulager la douleur, avec des stratégies graduées selon son intensité et ses mécanismes.
  • Les traitements de fond, prescrits lorsque la douleur devient chronique ou présente des mécanismes complexes (inflammation persistante, sensibilisation centrale, composante neuropathique).

Ces approches ne s’opposent pas : elles peuvent être combinées et ajustées au fil du temps. Le choix d’un traitement dépend de nombreux paramètres : type de symptômes, intensité et fréquence des douleurs, tolérance, comorbidités, projet de grossesse, préférences de la patiente, et rapport bénéfice/risque individuel.

L’objectif de cette page est de présenter les grandes catégories de médicaments utilisés, leurs principes d’action et leur place dans la stratégie thérapeutique, afin de mieux comprendre les options possibles et de faciliter un dialogue éclairé avec les professionnel·les de santé.

Avertissement

Les informations présentées sur cette page ont une visée pédagogique et informative. Elles ne constituent ni des recommandations officielles, ni un protocole standardisé, ni un avis médical individualisé. Cette synthèse repose sur :

  • des échanges avec des spécialistes experts (congrès, consultations, groupes de travail),
  • l’analyse de publications scientifiques,
  • l’observation des pratiques professionnelles spécialisées.

Elle vise à présenter les molécules actuellement utilisées, les grandes lignes des pratiques en cours et les éléments de compréhension nécessaires à une meilleure lisibilité des choix thérapeutiques.

Les connaissances scientifiques, les stratégies thérapeutiques et les autorisations de mise sur le marché évoluent régulièrement. Les pratiques peuvent varier selon :

  • les spécialités médicales,
  • l’expérience des équipes,
  • les contextes de soins,
  • l’état des données disponibles,
  • l’existence ou non d’un consensus professionnel.

Les molécules, leurs indications et leurs posologies peuvent donc différer légèrement d’un praticien à l’autre. L’absence de mention d’un traitement ne signifie pas qu’il est inadapté ; inversement, la mention d’un traitement ne signifie pas qu’il convient à toutes les situations.

Chaque situation clinique est singulière.
Le choix d’un traitement doit toujours faire l’objet d’une discussion individualisée avec un·e médecin, en tenant compte notamment :

  • des antécédents médicaux,
  • des contre-indications éventuelles,
  • des comorbidités,
  • des traitements associés,
  • des projets de vie (dont projet de grossesse),
  • des préférences et attentes de la patiente,
  • du rapport bénéfice/risque individuel.

Les réponses aux traitements sont variables d’une personne à l’autre, notamment en raison des différences de pharmacocinétique et de pharmacodynamie (ces notions sont détaillées sur cette page).

Les informations proposées ici ne doivent en aucun cas conduire à :

  • modifier un traitement sans avis médical,
  • interrompre un traitement prescrit,
  • débuter une automédication.

Cette page a pour objectif :

  • de favoriser la compréhension des options thérapeutiques,
  • de soutenir des décisions partagées et éclairées,
  • d’informer sur les pratiques spécialisées actuelles.

Elle ne remplace ni une consultation médicale, ni une évaluation clinique personnalisée.

Mentions complémentaires

  • L’autrice décline toute responsabilité en cas d’utilisation inappropriée des informations présentées.
  • Aucun financement industriel ni lien d’intérêt avec des laboratoires pharmaceutiques n’intervient dans la rédaction de cette page.
  • Seul·e un·e médecin est habilité·e à prescrire, adapter ou interrompre un traitement médicamenteux.
  • Les informations sont valides à la date de mise à jour indiquée en bas de page.
  • En cas d’effet indésirable grave ou de situation urgente, contacter immédiatement un professionnel de santé ou un service d’urgence.

Comprendre la variabilité des réponses aux médicaments

Pourquoi les effets d’un médicament varient d’une personne à l’autre ?

Avant de commencer un traitement prescrit, beaucoup de patient·es cherchent des avis ou des témoignages de personnes l’ayant déjà « essayé », souvent par crainte des effets indésirables. Sur les réseaux sociaux ou dans les groupes d’échange, les retours sont fréquemment très contrastés, parfois même opposés.

Ces témoignages peuvent rassurer ou inquiéter, mais ils ne permettent pas de prédire de manière fiable comment vous réagirez à un médicament.

La réponse à un traitement dépend de nombreux paramètres biologiques et contextuels complexes : caractéristiques individuelles, métabolisme, fonction hépatique et rénale, interactions médicamenteuses, état inflammatoire, statut hormonal, alimentation, microbiote, observance, etc. Ces éléments relèvent en grande partie de ce que l’on appelle la pharmacocinétique (ce que l’organisme fait au médicament) et la pharmacodynamie (ce que le médicament fait à l’organisme).

Il existe une variabilité importante entre les individus (variabilité interindividuelle), mais aussi chez une même personne au cours du temps (variabilité intra-individuelle). Il est donc possible de ne pas réagir de la même manière à un même médicament, à dose identique, à plusieurs mois ou années d’intervalle, en fonction de l’évolution de la situation physiologique ou médicale.

Cette section a pour objectif de vous donner des clés de compréhension sur ces mécanismes, afin de mieux comprendre pourquoi les expériences rapportées par d’autres ne constituent pas des prédictions personnalisées — et pourquoi l’évaluation d’un traitement nécessite, lorsqu’il est médicalement indiqué, une observation individuelle et encadrée.

La pharmacocinétique

La pharmacocinétique permet de comprendre la réponse de l’organisme au médicament. La variabilité entre individus dépendent de plusieurs facteurs, qui influencent sa pharmacocinétique (ce que le corps fait au médicament) et sa pharmacodynamie (ce que le médicament fait au corps).

Facteurs pharmacocinétiques

Ces facteurs influencent la concentration du médicament dans le sang et les tissus :

Absorption

  • Passage du médicament depuis son site d’administration (bouche, peau, injection, etc.) vers la circulation sanguine.
  • Dépend de la voie d’administration (orale, IV, transdermique, etc.).
  • Dépend du pH intestinal, du transit digestif, de la présence de nourriture ou d’autres médicaments.
  • Variabilité : ex. certaines personnes absorbent moins bien un comprimé oral.

Distribution

  • Répartition du médicament dans l’organisme via le sang vers les organes et tissus.
  • Dépend de la fixation aux protéines plasmatiques (albumine) : un médicament très lié aux protéines est moins actif librement.
  • Dépend du volume de distribution (taille corporelle, masse grasse, hydratation).
  • Dépend de la perméabilité des membranes (barrière hémato-encéphalique).

Métabolisme (ou biotransformation)

  • Transformation du médicament par le foie (principalement), mais aussi les reins, intestins, poumons. Dépend des enzymes hépatiques, surtout les cytochromes P450.
  • Objectif : rendre la molécule plus hydrosoluble pour faciliter son élimination.
  • Cela peut activer (pro-médicaments → molécule active) ou inactiver la substance.
  • Facteurs génétiques : certains individus sont “métaboliseurs rapides” ou “lents”, ce qui modifie l’effet et le risque d’effets secondaire
  • Facteurs environnementaux : alimentation, tabac, alcool, interactions médicamenteuses.

Élimination (reins, bile, poumons)

  • Évacuation du médicament et de ses métabolites.
  • Principalement par les reins (urine), mais aussi bile, selles, poumons, sueur, lait maternel.
  • Dépend de la fonction rénale (clairance, filtration glomérulaire).
  • Dépend de la fonction hépatique (excrétion biliaire).
  • Age, grossesse, pathologies (insuffisance rénale ou hépatique) influencent également l’élimination.

Facteurs pharmacodynamiques

Ces facteurs influencent la sensibilité du corps au médicament :

  • La génétique : polymorphismes des récepteurs ou transporteurs → variation de l’effet ou des effets indésirables.
  • Les récepteurs et voies de signalisation : quantité et sensibilité des récepteurs cibles.
  • Les interactions médicamenteuses : certains médicaments potentialisent ou inhibent l’effet d’autres.
  • L’état physiologique : âge, sexe, grossesse, inflammation, stress, maladie chronique.

Variabilité clinique des réponses

Efficacité

  • Une dose efficace pour un·e patient·e peut être inefficace pour un·e autre.
  • Cela dépend de la concentration plasmatique, de la sensibilité des récepteurs et de l’état physiologique.

Effets secondaires

  • Ils dépendent de la même concentration plasmatique et de la sensibilité des organes cibles.
  • Exemples : somnolence liée aux GABAergiques, hypotension liée aux antihypertenseurs.

Interactions

  • Des médicaments pris simultanément peuvent modifier absorption, métabolisme ou élimination.

Les traitements hormonaux

Tous les traitements hormonaux présentés ici doivent être prescrit par un professionnel de santé : médecin généraliste ou gynécologue, ainsi que sage-femme pour les premières intentions (hors diénogest). Ils ne sont pas délivrés sans ordonances.

Principes, indications et effets


Il s’agit d’empêcher le déclenchement des règles. Cela permet de :

  • Réduire ou supprimer les saignements responsables de l’inflammation et de la stimulation des lésions d’endométriose
  • Limiter l’activation des récepteurs NMDA et donc la cascade d’hypersensibilisation centrale
  • Prévenir la récidive des symptômes douloureux cataméniaux
  • Ralentir la progression de certaines lésions

Mécanismes d’action en lien avec l’aménorrhée

La plupart des traitements hormonaux inhibent l’ovulation et/ou stabilisent l’endomètre. Cela conduit à l’absence de desquamation (l’endomètre se « détache » de la paroi utérine) et donc de règles.

Cela réduit la production de prostaglandines pro-inflammatoires, de cytokines et diminue les micro-saignements intrapéritonéaux

Il y a moins de stimulation du système nerveux nociceptif donc moins de douleur.

Une réponse individuelle variable

  • Toutes les patientes ne répondent pas de la même manière :
    • Certaines ont une aménorrhée stable et un soulagement complet
    • D’autres gardent des spottings persistants voire des métrorragies, des douleurs non cataméniales (en dehors des règles) ou neuropathiques résistantes.
    • Les effets secondaires varient considérablement d’une personne à l’autre (voir les explications sur la pharmacocinétique).
  • Le traitement ne doit pas être évalué uniquement sur l’absence de règles, mais sur la réduction des douleurs, l’amélioration de la qualité de vie et la tolérance globale
  • Une adaptation personnalisée (molécule, dose, forme galénique, associations) est souvent nécessaire et demande du temps durant lequel les effets peuvent nécessiter une vigilance d’autant plus qu’ils impactent aussi grandement la qualité de vie.

Intolérance et refus des traitements hormonaux

N’importe qui a le droit de refuser un traitement hormonal pour quelque raison que ce soit (effets indésirables antérieurs, convictions personnelles, désir de conception, méfiance vis-à-vis des traitements hormonaux…). Le corps médical n’a pas a contester cette décision. Néanmoins, pour favoriser un climat de soin optimal, il est recommander de discuter de ces choix thérapeutique avec les soignants. Cela peut permettre de débloquer certaines situations, par exemple, dans le cas où il s’agit d’une crainte des effets secondaires par exemple.

Face à cela, Il est essentiel respecter pleinement ce choix, et d’apporter une information claire sur les bénéfices, risques, alternatives et possibilités d’ajustement thérapeutique. Il est donc recommandé aux cliniciens d’adopter une approche décisionnelle partagée et de prendre en compte les préférences individuelles, effets secondaires, l’efficacité individuelle, les coûts et la disponibilité lors du choix des traitements hormonaux. Ces traitements peuvent être très mal tolérés sur le plan physique, psychique et émotionnel. Ils peuvent donc altérer considérablement la qualité de vie.

D’autre part, une approche pédagogique sur la pharmacocinétique peut être nécessaire en raison de la défiance et de la désinformation circulant sur l’hormonothérapie.

⚠️Le refus ou l’arrêt d’un traitement hormonal ne doit pas être considéré comme une rupture de parcours, mais comme un point d’inflexion nécessitant une adaptation du suivi.

Par ailleurs, l’hormonothérapie n’est souvent pas suffisante pour soulager la douleur chronique, ce qui nécessite une prise en charge globale.

Les données suggèrent :

  • l’absence de risque osseux des différents contraceptifs hormonaux (bien qu’une carence oestrogénique à long terme, induite par la prise de progestatif en continue, puisse entrainer une fragilité osseuse),
  • un surrisque thrombotique majoré pour toutes les contraceptions hormonales combinées avec de l’éthinylestradiol comparées aux associations avec lévonorgestrel ou norgestimate. Inversement le risque de thrombose lié à l’association diénogest-valérate d’extradiol ou drospirénone-estérol est diminué comparé à lévonorgestrel-éthinylestradiol.
  • une augmentation du risque de survenue de méningiomes sous acétate de chlormadinone, acétate de nomégestrol, acétate de cyprotérone ,médrogestone, acétate de médroxyprogestérone, surrisque en utilisation prolongée et continue de plus d’un an, risque faible pour désogestrel en utilisation prolongée au delà de 45 ans
  • Résultats rassurant pour lévonorgestrel seul ou avec éthinylestradiol, DIU, utrogestan, dydrogestyérone.

Gestion des effets indésirables

Les métrorragies sous COP :

  • Passer à une 30 gammas
  • Changer d’association de molécule oestrogéno progestative
  • Passer à un traitement progestatif

Métrorragies sous progestatif :
Attendre ou changer de progestatif ou passer à une COP

Troubles de l’humeur/de la libido
Changement de classe thérapeutique

Accident vasculaire + antagonistes GnRH + NETA + E2 :
E2 par voie orale

Il convient de garder à l’esprit que celles-ci varient régulièrement au fil des études et avancées, ainsi que selon les pratiques.

  • L’hormonothérapie ne se substitue pas aux antalgiques ou traitements de fond des douleurs chroniques, ni aux interventions sur les facteurs de chronicisation (stress, fatigue, neuropathie etc.)
  • Les douleurs neuropathiques ou mixtes (hors règles) y sont peu sensibles
  • Les mécanismes de sensibilisation centrale, fréquents dans l’endométriose chronique, ne disparaissent pas spontanément après suppression hormonale.
  • L’endométriose peut également altérer les nerfs, les muscles, les organes (vessie, rectum, etc.) de manière structurelle et fonctionnelle, indépendamment des hormones.

Parcours d’hormonothérapie par intentionnalité :

  • Le parcours n’est pas rigide : il peut être adapté selon le profil de la patiente, les effets secondaires, le désir de contraception, la tolérance, le type de douleurs (cataméniales, continues, neuropathiques…).
  • Un retour en arrière est parfois nécessaire (ex : passer du COP au désogestrel si migraines, puis réessayer une autre classe).
  • Les formes injectables sont généralement évitées sauf cas très spécifiques.

Situation individuelle

Hormonothérapie

Justification

Symptomatologie:

  • Cataméniale : dyschésie, dysménorrhées, dysurie, ménorragies etc.
  • Ovulatoire
  • Chronique, métrorragies

✅ Oui

Recommandations standards

Asymptomatique

❌ Pas systématiquement

Pas de preuve d’efficacité préventive

Endométriomes < 4cm

❌ Pas systématiquement

Prévention possible mais non consensuelle

Lésions profondes à risque fonctionnel ou de sténoses (uretères, rectum…)

🚩 À discuter au cas par cas selon sévérité

Nécessite avis d’expert au cas par cas pour une prévention

Asymptomatique avec volonté de préservation de la fertilité

🚩Au cas par cas selon sévérité

Pas d’effet prouvé mais logique de stabilisation

Après chirurgie

✅ Oui

Prévention des récidives

Traitements et niveau d’intention

indications

Contre-indications

Noms des molécules

Noms commerciaux

– 1ère intention –COP (Contraceptif Œstro-Progestatif oral en continu)

Symptômes cataméniaux

– Dysménorrhées, dyspareunie, DPPC

– Besoin contraceptif

– Patientes jeunes ou en première démarche

– Migraine avec aura

– Antécédents thromboemboliques

– HTA non contrôlée

– Tabagisme après 35 ans

Base Éthinylestradiol+ lévonorgestrel/ norgestimate ou valérate d’estradiol + diénogest ou d’estétrol+drospirénone ou

estradiol+acétate de nomégestrol

Leeloo®, Optilova®, Jasminelle®,

Desobel®, Mercilon®

Qlaira®

– 1ère intention –

DIU (dispositif intra utérin)

LNG (au lévonorgestrel)

– Dysménorrhées modérées

– Refus d’une pilule quotidienne

– Alternative contraceptive locale

– Adénomyose bien tolérée

– Malformation utérine majeure

– Infection génitale active

– Intolérance à la pose ou utérus très douloureux

Lévonorgestrel (52 mg)

Mirena®, Kyleena®, Jaydess®

– 1ère intention –

Désogestrel (microprogestatif oral)

– Si COP mal tolérée

– Intolérance ou hyper sensibilité aux œstrogènes

– Patiente à risque vasculaire

– Douleurs persistantes légères à modérées

– Saignements irréguliers fréquents (mauvaise tolérance)

– Risque de kystes fonctionnels ovariens chez certaines

Désogestrel 75 µg

Etonogestrel (implant)

Cerazette®, Antigone®, Optimizette®

– 1ère intention –

Diénogest (macroprogestatif oral)

– Douleurs pelviennes chroniques

– Formes profondes symptomatiques

– Alternative au COP en cas d’échec ou intolérance

– Désir immédiat de grossesse

– Antécédents hépatiques ou thromboemboliques

– Saignements persistants

-Cancers hormonaux-dep

Diénogest 2 mg

Visanne®, Sawis®, Zafrilla®, Endovelia®

– 2ème intention –

Modulateur axe GnRH antagoniste

Rélugolix + add-back intégrée (oral)

– Douleurs persistantes

– Formes modérées-sévères

– Alternative au COP et aux agonistes GnRH injectables

– Désir immédiat de grossesse

– Antécédents hépatiques ou thromboemboliques

-Cancers hormonaux-dep

Rélugolix + estradiol + noréthistérone

Ryeqo®

– 2ème intention –

Agonistes de la GnRH + add-back therapy (injections)

– Endométriose sévère ou profonde résistante

– Pré-opératoire pour réduire les lésions

– Préservation ovarienne temporaire si PMA différée

– PMA protocole long

– Intolérance à l’hypoestrogénie

– Contre-indication aux œstrogènes (add-back)

– Utilisation prolongée limitée

Goséréline, triptoréline, leuproréline

+

Estradiol + noréthistérone ou tibolone

Décapeptyl®, Enantone®, Zoladex®

+

Activelle®, Climaston®, Livial®

Les hormonothérapies – Fiches détaillées

⚠️Ces fiches sont synthétiques et indicatives, spécifiques à l’endométriose. Pour obtenir l’ensemble des informations détaillées par molécule (notamment les contre-indications, effets secondaires, allergies, posologies et interactions médicamenteuses), consultez le Vidal, la référence des médicaments

Consulter le Vidal

📌 Indications
✔️ Première intention et/ou adolescentes et/ou besoin de contraception
✔️ Dysménorrhées, symptômes douloureux ou fonctionnels cycliques ou récurrents

💊 Posologie et suggestion
🔹 Prise en continue à heure fixe
🔹En cas de saignements irréguliers sous prise continue, possibilité d’instaurer un schéma flexible : 3 plaquettes puis pause de 4 jours

🧪 Recommandations
✔️Favoriser l’éthinylestradiol à 30 ou 35 μg (EE), avec progestatif de 2e ou 3e génération à choisir selon profil
✔️ Si mauvaise tolérance EE, association possible estradiol valérate + diénogest
✔️ 3e ou 4e génération (ex. drospirénone, gestodène, désogestrel) peuvent être utilisées selon la tolérance vasculaire

✅ Avantages
✔️ Réduction des douleurs inflammatoires de règles et symptômes prémenstruels
✔️ Facilement disponible, peu coûteux
✔️ Efficace aussi sur l’acné et les signes d’hyperandrogénie selon la molécule
✔️ Bon profil de tolérance

🚨 Limites & Précautions
❌ Formes très symptomatiques
❌ Formes très symptomatiques
❌ Toxicité hépatique en cas de surdosage

⛔️Contre-indications
❌ Migraine avec aura
❌Pathologie hépatique active
❌Cancer hormonodépendant
❌Antécédents thromboemboliques ou facteurs de risque majeurs (tabac ≥ 35 ans, obésité sévère, HTA non contrôlée…)

⛔️ Associations déconseillées
❌Millepertuis : inducteur enzymatique diminuant l’efficacité contraceptive

📅 Suivi et ajustements
🔹Suivi médical à 3 mois puis tous les 6 à 12 mois
🔹Surveillance tensionnelle, effets secondaires, adhésion au traitement
🔹Possibilité d’ajustement de la molécule en cas d’intolérance ou de saignements persistants

Les différents types de CoP

Type de progestatifs et molécules

Intérêts pour l’endométriose

À privilégier si…

1️⃣ Génération :

Noréthistérone

Androgénique, effet antiprolifératif endométrial fort

Rarement utilisé dans les COP, plutôt en progestatif seul

2️⃣ génération :

Lévonorgestrel

Bon effet antigonadotrope, neutre sur le poids, peu thrombogène

Patiente à risque cardiovasculaire faible, besoin de régularité hormonale

3️⃣ génération :

Gestodène, Désogestrel

Moins androgéniques, meilleure tolérance cutanée, bon contrôle des saignements

Patiente jeune, acné, désir de confort hormonal

4️⃣

Drospirénone

Progestatif anti-androgène et anti-minéralocorticoïde (comme spironolactone)

Acné, SPM marqué, rétention d’eau, tension mammaire

Estradiol valérate (au lieu de EE) : (estradiol + diénogest) Qlaira®

Plus physiologique, moins d’impact hépatique

Patiente à risque thrombotique léger ou mauvaise tolérance au EE

Considérer les risques

Il existe un risque thrombotique pour toutes les contraceptions avec éthinylestradiol, le risque est inférieur avec lévonogestrel-éthinylestradiol ou norgestimate–éthinylestradiol. Le risque de thrombose avec dienogest et valérate d’estradiol ou drospirénone-estétrol diminué par rapport à lévonogestrel.

Le risque de méningiome concerne le médrogestone, l’acétate de médroxyprogestérone, le promégestone, l’acétate de cyprotérone, l’acétate de nomégestrol et l’acétate de chlormadinone, notamment sur une utilisation long terme.

Des précautions sont à consirdérer avec diénogest, dydrogestérone ou la progestérone micronisée.

📌 Indications
✔️ Première intention ou intolérance aux COP et/ou besoin de contraception
✔️ Dysménorrhées modérées, formes superficielles, adénomyose ?

💊 Posologie et suggestion
🔹 Dispositif intra-utérin à libération lente de lévonorgestrel 52 mg
🔹Durée d’action : 5 à 7 ans selon le modèle
🔹Pose en phase pré-menstruelle ou sous antalgiques

✅ Avantages
✔️ Action locale sur l’endomètre : inhibition de la croissance et amincissement endométrial
✔️Aménorrhée ou règles très légères chez la majorité des utilisatrices
✔️Diminution significative des douleurs liées aux règles
✔️Contraception efficace longue durée sans prise quotidienne
✔️Peu d’effets systémiques (faible passage sanguin)

🚨 Limites & Précautions
❌ Moins efficace sur les formes profondes infiltrantes
❌ Échec possible si la douleur est d’origine extra-utérine
❌ Pose douloureuse ou mal tolérée chez les patientes très algiques ou utérus sensible

🚫 Effets secondaires possibles
❌ Saignements irréguliers, spottings prolongés (3-6 mois)
❌Tension mammaire, acné, troubles de l’humeur (rares)
❌Risque de douleurs au moment de la pose ou crampes utérines transitoires
❌Risque exceptionnel de perforation à la pose

⛔️Contre-indications
❌ Infection génitale active (IST, endométrite)
❌Anomalie de la cavité utérine (malformation, fibrome distorsif)
❌Cancer de l’endomètre ou du col
❌Ménorragies inexpliquées (exploration préalable nécessaire)
❌Grossesse ou suspicion de grossesse

📅 Suivi et ajustements
🔹Contrôle clinique à 1 à 3 mois post-pose (position, tolérance)
🔹Surveillance annuelle standard si tolérance bonne
🔹Surveillance adaptée si douleurs persistantes ou réapparition de symptômes

📌 Indications
✔️ Alternative en cas de contre-indication aux COP, risque thromboembolique élevé, tabagisme après 35 ans, antécédents de migraine avec aura
✔️ Patientes réticentes aux COP
✔️ Dysménorrhées modérées
✔️ Utilisable chez les adolescentes, en post-partum ou en périménopause

💊 Posologie et suggestion
🔹 Prise à heure fixe stricte en continu (contraception maintenue 24h si oubli)

✅ Avantages
✔️ Peut réduire les douleurs pelviennes, dysménorrhées et saignements
✔️Moins de risque cardiovasculaire ou thrombotique lié à l’oestrogène
✔️Peut induire une aménorrhée stable

🚨 Limites & Précautions
❌ Saignements irréguliers fréquents au début du traitement
❌ Moins efficace sur les douleurs neuropathiques ou profondes que le diénogest
❌ Moins d’efficacité si mal observé ou interactions médicamenteuses

⛔️ Associations déconseillées
❌Avec inducteur enzymatique diminuant l’efficacité contraceptive (millepertuis, rifampicine)

🚫 Effets secondaires possibles
❌ Saignements imprévisibles ou aménorrhée
❌Céphalées, acné, tension mammaire, variation de l’humeur
❌Diminution de la libido
❌Rarement : kystes fonctionnels ovariens (généralement bénins et régressifs)

⛔️Contre-indications
❌Cancer du sein actif ou antécédent récent
❌Pathologies hépatiques graves
❌Saignement vaginal inexpliqué
❌Hypersensibilité au désogestrel ou à un excipient

📅 Suivi et ajustements
🔹Suivi à 3 mois de la tolérance (notamment les saignements)
🔹Suivi à 6 à 12 mois si bonne tolérance
🔹En cas de saignements persistants, vérifier l’observance et envisager un changement de molécule ou une alternative hormonale (diénogest, COP, SIU-LNG)

📌 Indications
✔️ Première intention
✔️ Douleurs pelviennes chroniques
✔️Dysmenorrhées modérées à sévères
✔️Formes profondes infiltrantes de l’endométriose
✔️Patientes ayant échoué ou mal toléré les COP

💊 Posologie et suggestion
🔹 1 comprimé à 2 mg par jour à heure fixe en continu, sans interruption

✅ Avantages
✔️ Efficacité supérieure aux COP pour les douleurs pelviennes persistantes
✔️Moins d’effets secondaires qu’avec les agonistes de la GnRH
✔️Agit sur l’inflammation, l’angiogenèse et la croissance endométriale

🚨 Limites & Précautions
❌ Non contraceptif : à associer à une contraception si besoin
❌ Moins bien toléré chez certaines patientes sensibles aux variations hormonales
❌ Peut mettre plusieurs semaines avant une réduction nette des symptômes
❌ Aménorrhée non systématique : peut induire de l’inquiétude

⛔️ Associations déconseillées
❌Avec inducteur enzymatique (millepertuis, rifampicine)

🚫 Effets secondaires possibles
❌Saignements irréguliers ou spottings prolongés (fréquent les premiers mois)
❌Acné, maux de tête, baisse de libido, variations de l’humeur
❌Fatigue, ballonnements, douleurs mammaires
❌Rare : prise de poids modérée

⛔️Contre-indications
❌Grossesse ou allaitement
❌Cancer hormonodépendant connu ou suspecté
❌Antécédents thromboemboliques veineux ou artériels (selon bénéfice/risque)
❌Pathologies hépatiques graves

📅 Suivi et ajustements
🔹Suivi à 3 mois puis à 6 mois : tolérance, efficacité, saignements
🔹Surveillance prolongée si traitement à long terme

📝Non prescriptible par sage femme

📌 Indications
✔️Deuxième intention
✔️Douleurs persistantes aux autres hormonothérapies
✔️Formes d’endométriose modérées à sévères
✔️Alternative pour personnes non candidates aux COP classiques

💊 Posologie et suggestion
🔹 1 comprimé par jour à heure fixe en continu, sans interruption

✅ Avantages
✔️Alternative orale aux agonistes de la GnRH injectables (même efficacité, meilleure observance)
✔️Effet rapide sur les douleurs pelviennes (1 à 2 semaines)
✔️Intègre une add-back therapy qui réduit les effets d’hypoestrogénie

🚨 Limites & Précautions
❌ Non contraceptif : à associer à une contraception si besoin
❌ Non recommandé si désir de grossesse à court terme
❌ Nécessite une observance stricte
❌ Coût plus élevé que les traitements de 1re intention

🚫 Effets secondaires possibles
❌Céphalées
❌Tension mammaire
❌Bouffées de chaleur en début de traitement
❌Sautes d’humeur, fatigue
❌Saignements irréguliers
❌Nausées, troubles digestifs

⛔️Contre-indications
❌Grossesse ou allaitement
❌Cancer hormonodépendant connu ou suspecté
❌Antécédents thromboemboliques (selon bénéfice/risque)
❌Insuffisance hépatique sévère

📅 Suivi et ajustements
🔹Suivi à 1 mois puis à 3 mois : tolérance globale, efficacité, effets indésirables, adhésion au traitement. Prescription par gynécologues
🔹Surveillance prolongée si traitement à long terme

📝Non prescriptible par sage femme

📌 Indications
✔️ Deuxième intention, réservé aux formes complexes ou réfractaires ou à des indications spécifiques
✔️ Douleurs pelviennes sévères résistantes aux autres traitements hormonaux
✔️ Endométriose profonde infiltrante (rectum, uretères, cloison recto-vaginale)
✔️ Endométriose avec hémorragies cataméniales invalidantes
✔️ Traitement préopératoire, ou protocole long PMA

💊 Posologie et suggestion
🔹Injections mensuelles ou trimestrielles (leuproréline, goséréline, triptoréline)
🔹Durée de traitement : 3 à 6 mois, renouvelable une fois si besoin
🔹Toujours associé à une add-back therapy (oestro-progestatifs à faible dose)

✅ Avantages
✔️ Très efficace pour supprimer l’activité ovarienne → mise en repos des lésions
✔️ Soulage rapidement les douleurs pelviennes invalidantes
✔️ Permet une réduction du volume des lésions avant une chirurgie

🚨 Limites & Précautions
❌ Tolérance limitée à long terme à cause des effets indésirables
❌ Recommandé sur courtes durées uniquement
❌ Nécessité d’une surveillance médicale stricte, en particulier osseuse
❌ Risque de réapparition des symptômes à l’arrêt

🚫 Effets secondaires possibles
❌Symptômes de ménopause : bouffées de chaleur, sècheresse vaginale, troubles du sommeil, fatigue, troubles de l’humeur
❌Baisse de la densité osseuse si traitement prolongé sans add-back
❌Risque de douleurs rebond à l’arrêt du traitement

⛔️Contre-indication
❌Ostéoporose sévère
❌Grossesse ou allaitement
❌Antécédents de dépression sévère (avec prudence)

📅 Suivi et ajustements
🔹Bilan pré-thérapeutique (bilan osseux si traitement prolongé)
🔹Suivi à 3 mois : tolérance, efficacité, effets secondaires
🔹Surveillance densité minérale osseuse si traitement >6 mois
🔹Prescription par gynécologues

🔎 Définition et objectifs
🔹L’add-back therapy est une association thérapeutique destinée à compenser les effets secondaires de l’hypoestrogénie induite par la carence hormonale : (bouffées de chaleur, fatigue, troubles du sommeil, de l’humeur et de la concentration), diminution de la densité osseuse (ostéopénie, ostéoporose), sècheresse vaginale, douleurs sexuelles
🔹Elle consiste à administrer de faibles doses d’oestrogènes et/ou de progestatifs

📌 Indications
✔️ Traitement par agonistes de la GnRH

💊 Posologie et modalités
🔹Estroprogestatif combiné à faible dose (souvent COP de 20 à 30 μg EE + progestatif)
🔹Estrogène seul (par voie orale ou transdermique) + progestatif oral (ex : diénogest, noréthistérone)
🔹Tibolone (produit ménopausique avec activité mixte, utilisé dans certains cas
🔹Mise en place au démarrage ou au plus tard dans le premier mois
🔹Poursuivie pendant toute la durée du traitement, et ajustée selon les besoins : si effets persistants, adaptation des doses ou changement de molécule

✅ Avantages
✔️ Amélioration de la qualité de vie
✔️Réduction du risque de perte osseuse
✔️Meilleure tolérance du traitement par agonistes → possibilité de traitement prolongé

🚨 Limites & Précautions
❌ Nécessite une surveillance des facteurs de risque vasculaires et métaboliques
❌Risque théorique de stimulation résiduelle de foyers endométriosiques si dosage mal ajusté
❌Choix du type et de la dose de traitement à adapter au profil de la patiente

⛔️Contre-indications
❌Antécédents thromboemboliques ou phlébites récentes
❌Cancer hormonodépendant (sein, endomètre)
❌Pathologies hépatiques graves

📅 Suivi et ajustements
🔹Bilan pré-thérapeutique : tension, IMC, antécédents
🔹Suivi à 3 mois : efficacité sur les effets secondaires, tolérance
🔹Surveillance osseuse si traitement prolongé au-delà de 6 mois

Les traitements de la douleur

Comme expliqué en détail sur la page dédiée à la douleur, les douleurs d’endométriose sont multiples et spécifiques. Cette maladie provoque :

  • des douleurs nociceptives, notamment pendant les règles, en allant aux toilettes, pendant les rapports etc. qui sont généralement sensibles aux antalagiques.,
  • des douleurs neuropathiques, résultant de l’inflammation autour des lésions d’endométriose, de nerfs abimés, ou comprimés, relevant de traitements spécifiques,
  • et des douleurs nociplastiques et une hypersensibilisation issues d’e’un dysfonctionnement central et/ou périphériques, nécessitant ces mêmes traitements.

La prise en charge des douleurs chroniques combine des traitements de fond et des traitements de crise, complétés par des approches non médicamenteuses. Le choix thérapeutique repose sur l’équilibre bénéfice/risque, avec titration progressive jusqu’à la dose minimale efficace, en maintenant le traitement au moins 3 à 6 mois avant tentative de réduction.

Tous les traitements présentés ici doivent être prescrit par un professionnel de santé : médecin généraliste, gynécologue ou algologue, ainsi que sage-femme pour les antalgiques de crise. Ils ne sont pas délivrés sans ordonnances en dehors du paracétamol. Certains sont prescrits sur ordonnances sécurisées.

Principes, indications et effets

Antiépileptiques

  • Indication : douleurs neuropathiques continues ou paroxystiques.
  • Mécanismes : modulation de l’excitabilité neuronale via une action GABAergique, inhibition partielle des canaux calciques voltage-dépendants et effet indirect d’inhibition des récepteurs NMDA.
  • Molécules les plus documentées : gabapentine, prégabaline (NNT entre 3,5 et 5).
  • Particularité : rôle anti-hyperalgésique, prévention de la sensibilisation centrale.
  • Effets indésirables : somnolence, vertiges, asthénie, troubles digestifs, prise de poids. Pas de dépendance ni de tolérance rapportées.

Antidépresseurs

  • Indication : douleurs neuropathiques continues (brûlures, fourmillements) mais efficacité aussi sur les paroxysmes.
  • Mécanismes : double inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, renforcement des contrôles inhibiteurs descendants, modulation possible des récepteurs NMDA et effet opioïdergique expérimental.
  • Molécules documentées : tricycliques (amitriptyline, imipramine, clomipramine, NNT ≈ 2) ; inhibiteurs mixtes de recapture de la sérotonine noradrénaline IRSNa (venlafaxine, duloxétine, NNT ≈ 5).
  • Effets indésirables : nombreux pour les tricycliques (sédation, troubles cardiaques, effets anticholinergiques), plus modérés pour les IRSNa (troubles digestifs, baisse de libido).

Antalgiques usuels et opioïdes

  • Paracétamol : traitement de crise de première intention, mécanismes multiples (prostaglandines centrales, sérotoninergique, cannabinoïdes, anti-NMDA). Bonne tolérance si posologie respectée (≤ 4 g/j).
  • Nefopam : utilisé dans la prise en charge des douleurs aigües non soulagées par le paracétamol. (anti-NMDA) ce n’est pas un opioïde ou morphinique. Il peut être insuffisant dans le cas de douleurs très sévères.
  • Tramadol : double action opioïde + monoaminergique, utile en crise, mais risque d’hyperalgésie via NMDA et d’effets indésirables (nausées, vertiges, risque épileptogène).
  • Opioïdes faibles et forts (morphine, opioïdes) : efficacité limitée dans les douleurs neuropathiques ; effet plafond ; risque d’hyperalgésie induite et d’activation NMDA.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

  • Indication : douleurs liées à l’inflammation menstruelle (dysménorrhées).
  • Mécanisme : inhibition COX-1 et COX-2 → réduction des prostaglandines.
  • Limites : efficacité quasi exclusive pendant les règles, effets indésirables gastro-intestinaux, rénaux et cardiovasculaires.

Anti-hyperalgésiques (modulateurs NMDA)

Ces molécules ciblent la sensibilisation centrale et réduisent l’hyperalgésie, favorisant une épargne morphinique.

  • Molécules principales :
    • Gabapentine et prégabaline (effet anti-NMDA en plus de leur action GABAergique).
    • Paracétamol : multimodal, avec un rôle possible anti-NMDA et potentialisation des opioïdes, du tramadol et du néfopam.
    • Néfopam : inhibiteur de la recapture des monoamines, action anti-NMDA indirecte, prévention de l’hyperalgésie et de la tolérance aux morphiniques.
  • Autres : kétamine (anti-NMDA puissant) utilisée en contexte spécialisé, pas en pratique courante.

Hormonothérapie :

non classée comme antalgique, peut moduler indirectement la douleur via la régulation hormonale, avec efficacité variable selon les patientes et par antalgie secondaire liée au blocage du déclenchement des menstruations

Indications :

L’endométriose est liée à un mécanisme neuropathique qui amène à choisir d’autres traitements que les antalgiques : les antiépileptiques et antidépresseurs. Souvent utilisés hors autorisation de mise sur le marché (AMM)1 pour la gestion de la douleur chronique, ils modifient la transmission de la douleur dans le système nerveux central (SNC). Ils sont indiqués aussi dans le cas de crises intenses répétées en action de fond.

1️⃣Antidepresseurs (Duloxetine, Venlafaxine, Amitriptyline) en première intention pour les douleurs neuropathiques, chroniques diffuses et hypersensibilisation.

2️⃣Antiépileptique (Gabapentine, Prégabaline) pour les douleurs neuropathiques récalcitrantes ou par à-coups.

Plusieurs options thérapeutiques :

à évaluer en fonction des symptômes, avec suivi régulier et réévaluation de la balance effets bénéfiques/indésirables, l’efficacité perçue et l’amélioration de la qualité de vie.
✔️ Amitriptyline seul
✔️Duloxétine seul ou venlafaxine seul
✔️ Amitriptyline + Gabapentine ou Prégabaline
✔️ Duloxétine ou Venlafaxine + Gabapentine ou Prégabaline

💊Posologies indicatives et modalités de prise :
Les posologies sont données à titre indicatives pour la gestion des douleurs d’endométriose, et peuvent varier selon les praticiens.

🔹 Gabapentine 100 mg : débuter par 1 gélule, à augmenter tous les 4 à 7 jours 1 par 1 pour trouver la dose optimale jusqu’à 2400mg/j. 3 ou 4 prises par jour espacées de 6 à 8h.
🔹Prégabaline 25 mg : 1 comprimé, à augmenter tous les 4 à 7 jours 1 par 1, recherche de la dose optimale jusqu’à 600mg/j, en 2 prises espacées de 12h
🔹Amitriptyline : 5 gouttes au départ à augmenter tous les 4 à 7 jours de 2 en 2, possible jusqu’à 150mg/j, entre 25-50 mg/j pour les douleurs. A prendre le soir uniquement. Peut être poursuivi pendant la grossesse. Comprimés possibles à partir de 25 et 50mg.
🔹Duloxétine et Venlafaxine : 1 comprimé à augmenter tous les 8 à 10 jours, jusqu’à 225mg/j pour Venlafaxine et 120mg/j pour Duloxetine. 2 prises espacées de 12h. Délai d’action d’une semaine environ. L’efficacité est inférieure à l’amitriptyline, mais la tolérance peut être meilleure.

🚨 Début et arrêt des traitements avec prudence et progression

Indications des antalgiques

Indications : Palier efficace le plus faible possible.

🚨 Aucun n’a fait l’objet d’études spécifiques aux douleurs liées à l’endométriose.

1️⃣Antalgiques paliers 1&2 (paracétamol et néfopam), pour les douleurs légères à modérées (palier 1), modérées à sévères (palier 2), aiguës et/ou chronique, et/ou hypersensibilisation, et/ou douleurs neuropathiques chroniques.

2️⃣Antalgiques paliers 1&2 (paracétamol et néfopam) en association avec AINS pour les dysménorrhées récalcitrantes (AINS à utiliser pendant 3 jours max, uniquement pendant les règles avec un protecteur gastrique).

3️⃣Antalgiques paliers 1&2 en association avec opioïde ou morphinique si douleurs sévères récalcitrantes en courtes périodes occasionnelles.

✅Plusieurs options thérapeutiques : à évaluer en fonction des symptômes, avec suivi régulier et réévaluation de la balance effets bénéfiques/indésirables, l’efficacité perçue et l’amélioration de la qualité de vie. Il convient de considérer les effets anti-hyperalgésiants du Nefopam et du paracétamol et les effets pro-hyperalgésiants des opioides et morphiniques dans les prises en charge à long terme.

✔️Paracétamol + Nefopam ou Paracétamol + tramadol
✔️Paracétamol + Nefopam + AINS
✔️Paracétamol + Nefopam + AINS + Oxycodone ou Sulfate de morphine

💊 Posologie et modalités de prise :

🔹 Paracétamol : 1g/6h max 4g/jour (forme effervescente ou avec caféine plus rapide). Rôle de potentialisation en association avec Nefopam, Tramadol et Oxycodone.
🔹Nefopam : 1 à 2 comprimé (30mg) à renouveler. Max 6cp/j (ou Hors AMM 1 ampoule (20mg)/6h (buvable) Max 120mg/j)
🔹Tramadol : forme à libération immédiate 50mg ou 37,5mg/6h en association à Paracétamol, max 400mg/jour
🔹AINS : douleurs de règles uniquement, durée d’utilisation consécutive courte 3jours max : Ibuprofène 400mg 3fois/jour, Kétoprofène 25mg 3fois/jour, Naproxène 225 à 750mg max 1100mg/jour, 2fois/jour, Antadys : 100mg 3fois/jour
🔹Oxycodone : forme orodispersible libération immédiate, 5mg/4 à 6h max 6 prises/jour, durée d’utilisation consécutive courte 3jours max, en dernière intention.
🔹Sulfate de morphine : libération immédiate, 5mg/4 à 6h max 6 prises/jour, durée d’utilisation consécutive courte 3jours max, en dernière intention.

🚨 La qualité de vie est le meilleur marqueur de l’efficacité du traitement ! 🚨

Les réponses individuelles aux traitements sont influencées par de nombreux facteurs.

Principes généraux :

La sensibilisation centrale résulte d’une hyperactivité des voies excitatrices (glutamate, récepteurs NMDA) et d’une défaillance des contrôles inhibiteurs. Elle est entretenue par :

  • douleurs persistantes,
  • stress et troubles du sommeil,
  • prise prolongée d’opioïdes ou surdosage d’antalgiques.

Le traitement repose sur une approche multimodale : médicaments, hygiène de vie, rééducation, stratégies non médicamenteuses.

Objectif : Réduire la sensibilisation centrale et l’hyperalgésie afin de limiter la chronicisation de la douleur et d’améliorer la tolérance aux traitements antalgiques.

Mesures médicamenteuses

🟢 De fond (prévention et modulation)

  • Antiépileptiques(gabapentine, prégabaline)
    • Stabilisent l’excitabilité neuronale.
    • Action indirecte sur les récepteurs NMDA → diminution de l’hyperalgésie.
  • Antidépresseurs IRSNa (duloxétine, venlafaxine: excitants) ou tricycliques (somnolants)
    • Renforcent les contrôles inhibiteurs descendants.
    • Peuvent moduler la sensibilisation centrale.

🟠 De crise (limiter la potentialisation de l’hyperalgésie)

  • Paracétamol : multimodal, potentialise les autres antalgiques, action anti-NMDA.
  • Néfopam (hors AMM chronique)
    • Inhibition de la recapture des monoamines.
    • Action anti-NMDA → prévention de l’hyperalgésie et de la tolérance aux morphiniques.

✅ Introduire les traitements progressivement, avec titration lente.
✅ Prévenir la poly-médication et les interactions.
✅Associer une pédagogie thérapeutique pour renforcer l’autonomie du patient.

🚨Rappel important : La pilule n’est pas un antalgique !!! 🚩Mais on l’utilise également en traitement de fond des douleurs chroniques d’endométriose.

Indications

✔️ Empêcher le déclenchement des règles pour réduire la progression de la maladie.
✔️ Limiter l’action inflammatoire des règles ou des lésions, qui peut être douloureuse.

🚨Toutes les douleurs liées à l’endométriose ne sont pas uniquement des douleurs inflammatoires liées aux menstruations.Il est donc crucial d’associer d’autres traitements pour traiter efficacement la douleur en dehors de l’effet de la pilule.

✅ Avantages
✔️ Action antalgique indirecte sur l’inflammation des lésions en période de menstruations

🔗 Associations
➕Traitement de fond + traitement de crise

🚨 Limites & Précautions
✔️Modulation des hormones : La pilule peut lisser les taux hormonaux au cours des cycles, contribuant à une réduction des variations hormonales pouvant affecter le système nociceptif. Cela peut protéger indirectement contre certaines douleurs. MAIS cette modulation hormonale est interindividuelle, ce qui fait que l’efficacité de l’hormonothérapie peut varierd’une personne à l’autre et en fonction du dosage.
✔️Douleurs neuropathiques : L’hormonothérapie est inefficace sur les douleurs neuropathiques avancées souvent présentes dans les cas complexes d’endométriose.
✔️ Effet pro-algique potentiel : Dans certains cas, la pilule peut aggraver les douleurs en modifiant de manière inadéquate les taux hormonaux.

🚫Effets secondaires et contre-indications : Ces traitements provoquent de nombreux effets invalidants, qui constituent parfois de véritables handicaps iatrogènes et sont contre-indiqués dans certains cas.

❌Choix et refus : certaines personnes peuvent les refuser pour diverses raisons : désir de grossesse, effets secondaires etc.

Les traitements de la douleur – Fiches détaillées

⚠️Ces fiches sont synthétiques et indicatives, spécifiques à l’endométriose. Pour obtenir l’ensemble des informations détaillées par molécule (notamment les contre-indications, effets secondaires, allergies, posologies et interactions médicamenteuses), consultez le Vidal, la référence des médicaments.

Consulter le Vidal

📌 Indications
✔️ Crises douloureuses
✔️ Douleurs légères à modérées
✔️ Hypersensibilisation centrale à la douleur

💊 Posologie 1g toutes les 6 heures, max 4 g/jour

🧪 Mécanisme d’action
⚙️ Action centrale, inhibition de la synthèse des prostaglandines dans le SNC
⚙️ Action sérotoninergique, activation des récepteurs CB1 (cannabinoïdes)
⚙️ Rôle anti-NMDA, impliqué dans la modulation de la douleur

✅ Avantages
✔️ Peu toxique si pris correctement
✔️ Agit sur la mémorisation de la douleur et l’hypersensibilisation
✔️ Forme effervescente : délai d’action plus rapide, idem avec caféine

🔗 Associations
➕ Potentialise Néfopam, Tramadol, Oxycodone
➕ Potentialisation possible par le magnesium
➕ Forme avec caféine augmente la rapidité d’action

🚨 Limites & Précautions
✔️ Effet limité sur douleurs sévères
✔️ Toxicité hépatique en cas de surdosage
✔️ Nécessite de la pédagogie thérapeutique pour faire comprendre l’importance de son rôle anti-NMDA même s’il soulage peu les douleurs de crise
✔️ Pas d’études spécifiques dans le cadre de l’endométriose

🚫Contre-indications
❌Insuffisance hépatique sévère (risque de toxicité hépatique)
❌Hépatite aiguë ou consommation excessive d’alcool (effet toxique accru sur le foie)

📌 Indications
✔️ Douleurs aiguës modérées à sévères.
✔️ Douleurs résistantes au paracétamol
✔️ Douleurs neuropathiques et douleurs chroniques (hors AMM)
✔️ Hypersensibilisation centrale à la douleur (hors AMM)

💊 Posologie par voie d’admission
🔹 1 à 2 comprimé (30mg) à renouveler. Max 6cp/j.
🔹Hors AMM, si troubles de la déglutition : 0,5 à 1 ampoule (20mg/2ml) toute les 6h, buvable. Max 120mg/j
🔹En perfusion à domicile par IDE : 0,5 à 1 ampoule (20mg/2ml) toute les 6h, buvable. Max 120mg/j

🧪 Mécanisme d’action principal

  • Il agit surtout par inhibition de la recapture de la sérotonine, de la noradrénaline et de la dopamine au niveau central.
  • → Ce mécanisme est proche de celui de certains antidépresseurs (tricycliques, IRSNa), déjà utilisés dans la douleur neuropathique.
  • Différent des opioïdes, il n’entraîne pas de dépression respiratoire.
  • Il agit aussi sur les canaux sodiques voltage-dépendants, ce qui diminue l’hyperexcitabilité neuronale.

⚙️ Effets sur la voie NMDA et l’hyperalgésie

  • Des travaux expérimentaux montrent que le néfopam a une activité inhibitrice indirecte sur la transmission glutamatergique, et donc sur les récepteurs NMDA.
  • Cela limite la sensibilisation centrale :
    • prévention ou atténuation de l’hyperalgésie induite par les opioïdes (OIH),
    • réduction de la tolérance aux morphiniques.

👉 C’est ce rôle “anti-hyperalgésique” secondaire qui intéresse dans les douleurs chroniques.

📌Intérêt dans les douleurs neuropathiques et chroniques

  • Son efficacité est modeste mais réelle sur certaines douleurs neuropathiques (en complément d’autres traitements).
  • Indiqué parfois dans les douleurs post-opératoires difficiles à contrôler, les douleurs chroniques résistantes, les douleurs neuropathiques ou mixtes (associées à une composante hyperalgésique).
  • Il ne figure pas comme recommandation de première intention dans les douleurs neuropathiques par la HAS, mais il est reconnu comme option en 2ᵉ intention, surtout dans les services de la douleur.

✅ Avantages
✔️ Pas de risque de dépendance
✔️ Rapidité d’action 30 à 60 minutes par voie orale
✔️ Polyvalent avec action neuropathique et anti-hyperalgésie

🔗 Associations
➕ Potentialise le paracétamol
➕ Potentialisation possible par le magnesium : effet bénéfique hypothétique modeste

🚨 Limites & Précautions
✔️ Non recommandé pour les douleurs légères ou en monothérapie pour les douleurs très intenses.
✔️ Ajustement posologique pour limiter les effets secondaires
✔️ Ampoule à boire et douleurs chroniques ou neuropathiques hors AMM et recos HAS
✔️ Potentielle interaction avec imipraminique (traitement de fond)
✔️ Pas d’études spécifiques dans le cadre de l’endométriose

🚫Effets indésirables notables
❌nausées, sueurs, palpitations, insomnies, hallucinations parfois, convulsions à forte dose.
❌donc prudence chez les patientes fragiles, terrain psychiatrique, ou antécédent d’épilepsie.

🚫Contre-indications
❌Glaucome à angle fermé
❌Convulsions / épilepsie
❌Insuffisance cardiaque ou troubles du rythmes
❌Troubles urinaires sévères

📌 Indications
✔️ Douleurs aiguës modérées à sévères
✔️ Douleurs résistantes aux antalgiques de palier 1.
✔️Douleurs neuropathiques (léger effet) hors AMM

💊 Posologie
🔹Forme à libération immédiate. Tous les 4 à 6h. Dose maximale de 400mg/jour
🔹En association avec du paracétamol : 37,5mg (pour une action équivalente au 50mg)

🧪 Mécanisme d’action
⚙️Action opioïde faible avec effet plafond, µ-agoniste (faible affinité comparée à la morphine).
⚙️Action monoaminergique : séro et noradrénergique (inhibition recapture sérotonine et noradrénaline→ activation des voies inhibitrices descendantes.), contrebalance partiellement l’activation des récepteurs NMDA

✅ Avantages
✔️ cette double action explique qu’il puisse agir un peu sur certaines douleurs neuropathiques, contrairement aux opioïdes purs..

🔗 Associations
➕ Paracétamol
➕ Laxatif osmotique en cas de constipation secondaire

🚨 Limites & Précautions
✔️ Privilégier la forme à libération immédiate (risque hyperalgésie centrale provoqué par la part opioïde plus présente en libération prolongée par élimination plus lente)
✔️ Effet plafond : au delà d’une certaine dose, augmentation des effets indésirables sans gain antalgique
✔️ Souvent mal supporté (somnolence, constipation, nausées)
✔️ Risque d’accoutumance et dépendance
✔️ Nécessite une ordonnance sécurisée de 3 mois max
✔️ L’usage chronique et répété nécessite un suivi algologique

🚫Contre-indications
❌Insuffisance respiratoire sévère
❌Épilepsie non contrôlée (risque d’abaissement du seuil épileptogène),
❌Traitement par IMAO dans les 14 jours précédents
❌Insuffisance hépatique ou rénale sévère

📌 Indications
✔️ Douleurs aiguës sévères récurrentes : règles particulièrement douloureuses par ex. très résistantes ou intolérante aux traitements de première intention (AINS, paracétamol, Néfopam, tramadol)

⚠️ Il s’agit d’un usage hors AMM en France pour la dysménorrhée ou l’endométriose (l’oxycodone est AMM pour douleurs chroniques intenses non soulagées par les antalgiques de niveau inférieur). Mais utilisé en algologie ponctuellement en crise algique aiguë, avec surveillance stricte.

💊 Posologie
🔹Forme immédiate et orodispersible. 5mg toutes les 4 à 6 heures, ajustable selon intensité de la douleur. Max 6 prises/jour, recommandé sur des courtes périodes occasionnelles max 3j de prises continues.

⚙️ Mécanisme d’action

  • L’oxycodone est un agoniste puissant des récepteurs opioïdes µ et en partie κ :
    • µ → analgésie centrale, mais aussi euphorie, risque de dépendance, dépression respiratoire.
    • κ → analgésie spinale et effet sur la douleur viscérale, intéressante pour les douleurs pelviennes.
  • Les opioïdes forts peuvent entraîner une hyperalgésie induite (activation des récepteurs NMDA), pouvant favoriser l’hypersensibilisation. TOUTEFOIS, l’oxycodone semble avoir un effet moins marqué que la morphine sur ces récepteurs, d’autant plus si l’utilisation n’est pas prolongée ou à fortes doses).
  • Particularité : des données suggèrent que l’oxycodone exerce aussi une modulation indirecte de la voie NMDA.
    • Contrairement à la morphine, qui active surtout µ, l’oxycodone a un profil plus mixte (µ + κ), et cet effet κ pourrait réduire la sensibilisation centrale (NMDA-dépendante).
    • De plus, certains métabolites actifs interagissent avec des mécanismes proches de la modulation NMDA.
    • Résultat : moins de tolérance induite par hyperactivation NMDA que d’autres morphiniques purs.

✅ Avantages
✔️Efficacité sur les douleurs sévères résistantes
✔️Meilleure tolérance par rapport à la morphine et parfois Tramadol

🔗 Associations
➕ Paracétamol (effet synergique)
➕ Nefopam (prudence si cumul des effets secondaires)
➕ Laxatif osmotique en cas de constipation secondaire

🚨 Limites & Précautions
✔️ Privilégier la forme à libération immédiate (risque hyperalgésie centrale provoqué par la part opioïde plus présente en libération prolongée par élimination plus lente)
✔️ Risque de favorisation de l’hypersensibilisation si utilisé de manière régulière
✔️ Tolérance et effets secondaires variables
✔️ Risque de dépendance, abus, syndrome de sevrage.
✔️ L’usage chronique et répété nécessite un suivi algologique

🚫Contre-indications
❌Insuffisance respiratoire sévère
❌Syndrome occlusif ou iléus paralytique
❌ Intoxication aiguë par d’autres dépresseurs du SNC (alcool, benzodiazépines).
❌Insuffisance hépatique sévère

🚫Effets indésirables notables
❌nausées, constipation, somnolence, dépression respiratoire.

⚙️ Comparaison des mécanismes avec les autres traitements :

  • Morphine : surtout µ → moins efficace sur la douleur viscérale ; tolérance et hyperalgésie induite plus marquées via NMDA.
  • Tramadol : agit sur µ et inhibition recapture sérotonine/noradrénaline, mais souvent insuffisant dans les crises sévères.
  • Codéine : trop faible, dépend du métabolisme CYP2D6 (variabilité interindividuelle).
  • Oxycodone : meilleure efficacité sur douleurs viscérales et neuropathiques, moins de tolérance NMDA-induite que morphine, forme à libération immédiate utilisable pour les crises.

🚨Prescription : Necessite une ordonnance sécurisée (stupédiants), une évaluation régulière de la bonne utilisation.

📌 Indications
✔️ A éviter au long court
✔️Dysménorrhées primaires ou douleurs d’ovulation, uniquement sur des durées courtes de prise continue

💊 Posologie
🔹Dépend des formes : Ibuprofène 400mg 3fois/jour, Kétoprofène 25mg 3 fois/j, Naproxène 250-500mg 2 fois/j, Antadys : 100mg 3fois/j
🔹Utilisation en durée courte de 3 jours max
🔹Avec un protecteur gastrique

🧪 Mécanisme d’action
⚙️Inhibition de la cyclooxygénase (COX1 et 2), diminuant la synthèse des prostaglandines. Même si l’endométriose est une pathologie inflammatoire, l’inflammation due aux prostaglandines est principalement responsable de la douleur qu’au cours des menstruations.

✅ Avantages
✔️Efficacité sur les douleurs liées à l’inflammation générée pendant les règles

🔗 Associations
➕ Paracétamol

🚨 Limites & Précautions
✔️A ne pas utiliser avec d’autres AINS, attention car en vente libre.
✔️Pas utiles pour douleurs chroniques liées à l’endométriose.
✔️Les AINS ne sont pas tous équivalents quant à leur dangerosité.
✔️Pas de différence d’efficacité entre les AINS
✔️Risque élevé d’ulcères, troubles digestifs et cardiovasculaires, insuffisance rénale

🚫Contre-indications
❌Ulcère gastroduodénal évolutif (risque d’hémorragie digestive)
❌Insuffisance rénale sévère (risque d’aggravation de l’insuffisance)
❌Insuffisance hépatique sévère et/ou cardiaque sévère

📌 Indications
✔️Douleurs pelvi-périnéales chroniques rebelles malgré traitements médicamenteux et rééducation.
✔️Hypertonie ou contractures du plancher pelvien (syndrome myofascial, vaginisme secondaire, dyspareunie profonde).
✔️Spasmes musculaires liés à une atteinte myofasciale secondaire à l’endométriose profonde.
✔️Complément d’une prise en charge multimodale (antalgiques, kinésithérapie pelvi-périnéale, psychocorporel).

💊 Posologie et modalités
🔹Molécule : Toxine botulique de type A le plus souvent).
🔹50 à 200 unités réparties en plusieurs sites (selon muscle et tolérance).
🔹Sites d’injection : muscles élévateurs de l’anus, obturateur interne, bulbo-caverneux selon la symptomatologie.
🔹Durée d’action : 3 à 6 mois (renouvelable si efficace).
🔹Réalisée en consultation spécialisée, parfois sous anesthésie locale légère.

⚙️ Mécanisme d’action

  • Blocage de la libération d’acétylcholine à la jonction neuromusculaire → relaxation musculaire prolongée.
  • Diminution des spasmes et de l’hypertonie → réduction de la douleur.
  • Effet possible sur la sensibilisation centrale via la baisse des afférences nociceptives continues.

✅ Avantages
✔️Action ciblée sur l’hypertonie musculaire résistante.
✔️Amélioration possible douleurs à la pénétration et douleurs pelviennes chroniques.
✔️Alternative lorsque la kinésithérapie seule est insuffisante.
✔️Peut permettre de rompre le cercle douleur–contracture–douleur.

🔗 Associations recommandées
➕ Kinésithérapie pelvi-périnéale : meilleure efficacité si injections suivies de rééducation.
➕Antalgiques/anti-hyperalgésiques pour douleur de fond.
➕Approches psycho-corporelles (relaxation, respiration, yoga).

🚨 Limites & Précautions
✔️ Effet temporaire (3–6 mois) → nécessite réinjections si bénéfice.
✔️ Résultats variables selon patientes
✔️ Risque d’incontinence transitoire (urinaire ou fécale) si diffusion excessive.
✔️ Douleur au site d’injection, hématome, faiblesse musculaire.
✔️ Nécessite une évaluation multidisciplinaire avant indication en dernier recours.

🚫Contre-indications
❌Infection ou inflammation locale au site d’injection.
❌Grossesse, allaitement (par précaution).
❌Maladies neuromusculaires (myasthénie, SLA).
❌Allergie connue à la toxine botulique ou à un excipient.
❌Troubles de la coagulation ou traitement anticoagulant non équilibré.

📌 Indications
✔️ Première intention pour les douleurs neuropathiques
✔️ Douleurs continues, diffuses, non inflammatoire
✔️ Douleurs neuropathiques (brûlures, fourmillements etc.)
✔️ Hypersensibilisation

💊 Posologie
🔹1 comprimé à augmenter tous les 8 à 10 jours, jusqu’à 225mg/j pour la Venlafaxine et de 60 à 120mg/j pour Duloxetine. 2 prises espacées de 12h. Délai d’action d’une semaine environ. Le sevrage peut être difficile. Prise à privilégier le matin.

Revue cochrane 2023 intérêt 60mg/jour douleurs chroniques.

🧪 Mécanisme d’action
⚙️Renforcement des voies naturelles de défense contre la douleur.
⚙️Inhibition sélective de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline dans le cerveau, modulant les voies douloureuses.

✅ Avantages
✔️ Effets excitants et stimulants
✔️ La tolérance peut être supérieure aux tricycliques

🔗 Associations
➕ Antiépileptiques

🚨 Limites & Précautions
✔️L’efficacité sur les douleurs est inférieure aux tricycliques
✔️Effets secondaires variables (Nausées, troubles du sommeil, somnolence, augmentation de la tension artérielle (surtout Venlafaxine), troubles digestifs (Duloxetine), baisse de libido (plus importante que le Laroxyl)

🚫Contre-indications
❌Insuffisance hépatique ou rénale sévère
❌Hypertension artérielle non contrôlée (risque d’augmentation de la tension),
❌Traitement par IMAO dans les 14 jours précédents
❌ Glaucome à angle fermé
❌ Épilepsie non contrôlée

📌 Indications
✔️ Douleurs continues, chroniques diffuses, non inflammatoire
✔️ Douleurs neuropathiques (brûlures, fourmillements etc.)
✔️ Hypersensibilisation et Fibromyalgie.
✔️ Sommeil perturbé avec fatigue chronique

💊 Posologie🔹(1goutte=1mg) : 5 gouttes au départ à augmenter tous les 4 à 7 jours de 2 en 2, jusqu’à 75mg/j. Ne prendre que le soir en raison des somnolences et de son effet sur le sommeil (donc idéalement entre 17 et 19h, heure à ajuster selon les individus et leurs effets). Délai d’action variable : 1 semaine environ au bon dosage. Doses faibles généralement efficaces.

🧪 Mécanisme d’action
⚙️Inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, renforçant leur effet sur les circuits de modulation de la douleur.

✅ Avantages
✔️ Action sur le sommeil bénéfique pour récupérer de la fatigue et douleurs
chroniques. Aide à l’endormissement et réduit les réveils nocturnes.
✔️Peut être poursuivi pendant la grossesse.
✔️Action positive sur les troubles diarrhéiques liées à l’hypersensibilisation

🔗 Associations
➕ Antiépileptiques
➕ Magnésium et/ou laxatif osmotique en cas de constipation secondaire

🚨 Limites & Précautions
✔️ Nécessitent un dosage progressif et adapté.
✔️ Effets secondaires variables (Sécheresse buccale, somnolence, hypotension orthostatique, troubles digestifs, tremblements, prise de poids)

🚫Contre-indications
❌Antécédents d’infarctus récent, troubles du rythme cardiaque sévères
❌Traitement par IMAO dans les 14 jours précédents
❌ Glaucome à angle fermé,

📌 Indications
✔️ Douleurs neuropathiques type brûlure, picotements, fourmillements, ou par à-coups, lancinantes, pics aigus (souvent associés à une hyperexcitabilité neuronale).
✔️ Douleurs chroniques persistantes en dehors des périodes menstruelles.
✔️Gabapentine en première intention avant prégabaline (risque de mésusage)

💊 Posologie
🔹Gabapentine 100 mg : débuter par 1 gélule, à augmenter tous les 4 à 7 jours 1 par 1 pour trouver la dose optimale jusqu’à 2400mg/j, efficace entre 1200 et 3600mg/jour. 3 ou 4 prises par jour espacées de 6 à 8h.
🔹Prégabaline 25 mg : 1 comprimé, à augmenter tous les 4 à 7 jours 1 par 1, recherche de la dose optimale de 150 jusqu’à 600mg/j, en 2 prises espacées de 12h

🧪 Mécanisme d’action
⚙️Ils agissent sur l’excitabilité neuronale via une action GABAergique entre autres et une modulation des canaux calciques voltage-dépendants dans le SNC.
⚙️ Rôle d’inhibiteurs des récepteurs NMDA.

✅ Avantages
✔️ Soulagement temporaire pendant la cicatrisation nerveuse.

🔗 Associations
➕ Antidépresseurs type Duloxetine et Amitriptyline

🚨 Limites & Précautions
✔️ Nécessitent un dosage progressif et adapté.
✔️Précautions à prendre en cas de conduite.
✔️Effets secondaires nombreux et variables (somnolence importante souvent à partir de 5-6 gélules, vertiges, prise de poids, troubles de la concentration, asthénie, troubles gastro-intestinaux, céphalées, aggravation des dépressions, troubles de la mémoire…)
✔️Prégabaline nécessite une ordonnance sécurisée de 6 mois max.
✔️Pas évalués spécifiquement dans le cadre de l’endométriose.
✔️Risque suicidaire accru.

🚫Contre-indications
❌Insuffisance rénale sévère

Médicaments prescrits et délivrés hors AMM : Autorisation de mise sur le marché

Cela signifie que le médicament qui est prescrit et délivré, est utilisé en dehors de son champs d’utilisation définit pour son autorisation de mise sur le marché. Par exemple, certains anti-dépresseurs sont utilisés à des fins antalgiques pour les douleurs neuropathiques.

La règle : Le médecin bénéficie d’une liberté de prescription, il prescrit le traitement dans le cadre d’une AMM et dans l’intérêt du patient.

Conditions : Le médecin peut prescrire un traitement hors AMM en l’absence d’alternative thérapeutique appropriée et s’il juge son recours indispensable. Elle doit demeurer exceptionnelle.

Obligations envers le patient et règlementaires : Le médecin doit inscrire la mention “Hors AMM” sur l’ordonnance et tracer dans le dossier médical les raisons qui ont mené à ce choix. Le pharmacien informe de la posologie, du mode d’administration, des effets indésirables, etc. En cas de doute, il échange avec le médecin prescripteur ou peut refuser de dispenser le traitement.

Remboursement : Une prescription hors AMM ne peut pas faire l’objet d’un remboursement par l’Assurance Maladie. Il convient d’en informer le patient.

Sources mobilisées

Les contenus s’appuient sur une synthèse critique de sources multiples, notamment :

  • Recommandations de la HAS
  • Recommandations du CNGOF et convergences PP
  • Vidal
  • Recommandations de la SFTED
  • Ouvrages et travaux d’Érick Petit, Delphine Lhuillery, Éric Sauvanet
  • Retours issus de la relecture et des échanges avec la filière endométriose dans le cadre de travaux menés pour la CPTS MSO

🔎 Variabilité des pratiques : Il existe, en pratique des désaccords entre spécialités (gynécologie, algologie, médecine générale, anesthésie…), des variations territoriales, et parfois des approches divergentes entre praticiens spécialisés et experts, il est donc difficile d’obtenir un consensus sur les usages concernant les traitements.